OSTEOPOROSE
O que é osteoporose?
Osteoporose é a doença óssea metabólica mais freqüente, sendo a fratura a sua manifestação clínica. É definida patologicamente como “diminuição absoluta da quantidade de osso e desestruturação da sua microarquitetura levando a um estado de fragilidade em que podem ocorrer fraturas após traumas mínimos”. É considerada um grave problema de saúde pública, sendo uma das mais importantes doenças associadas com o envelhecimento.
A fratura de femur é a consequência mais dramática da osteoporose. Cerca de 15% a 20% dos pacientes com fratura de quadril morrem devido à fratura ou suas complicações durante a cirurgia, ou mais tarde por embolia ou problemas cardiopulmonares em um período de 3 meses e 1/3 do total de fraturados morrerão em 6 meses. Os restantes, em sua maioria, ficam com graus variáveis de incapacidade.
Em aproximadamente 20% dos casos pode ser identificada uma doença da qual a osteoporose é secundária e nos 80% restantes os pacientes são portadores de osteoporose da pós-menopausa ou osteoporose senil.
Como se desenvolve a osteoporose?
O remodelamento ósseo é um processo contínuo de retirada de osso para o sangue e formação de osso novo, ocupando 20 a 30% do esqueleto a cada momento. Através do remodelamento, o tecido ósseo substitui células velhas por novas (o que ocorre em todos tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que são armazenados nos ossos, como o cálcio.
Os osteoclastos são as células responsáveis pela reabsorção durante o remodelamento.
No início de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso, formando lacunas na sua superfície e cavidades no seu interior. Após cerca de duas semanas os osteoclastos são deslocados pelos osteoblastos que em um período aproximado de três meses preenchem a área absorvida com osso novo.
Até aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto é igual. A partir daí, inicia-se um lento balanço negativo que vai provocar, ao final de cada ativação das unidades de remodelamento, discreta perda de massa óssea. Inicia-se, portanto, um lento processo de perda de massa óssea relacionada com a idade – osteoporose senil – no qual, ao longo de suas vidas, as mulheres perderão cerca de 35% de osso cortical (fêmur, por exemplo) e 50% de osso trabecular (vértebras), enquanto os homens perderão 2/3 desta quantidade.
Além desta fase lenta de perda de massa óssea, as mulheres têm um período transitório de perda rápida de osso no qual a queda de estrógenos circulantes, que ocorre desde a pré-menopausa, desempenha papel importante. O período transitório de perda rápida pode se manter por 4 a 8 anos, nos quais a perda óssea chega até a 2% ao ano. O osso trabecular é metabolicamente mais ativo e mais responsivo às alterações do funcionamento do organismo o que pode explicar porque, neste tipo de osso, a perda óssea inicia-se, em ambos sexos, na terceira década e a massa total de osso declina 6 a 8% a cada 10 anos. Também a resposta à queda estrogênica é mais intensa, havendo grande aceleração do remodelamento ósseo e perda de 5 a 10% de massa óssea ao ano em 40% das mulheres – osteoporose da pós-menopausa.
Observam-se, portanto, dois padrões distintos de alterações no funcionamento das unidades de remodelamento que levarão à osteoporose. Um é lento e dependente da idade – osteoporose senil – e relacionado com defeito na formação óssea; os osteoclastos produzem lacunas de profundidade normal ou até menores, mas os osteoblastos são incapazes de preenchê-las completamente.
Já as modificações que ocorrem com a queda de estrógenos levam a um remodelamento onde há maior número de osteoclastos e cada um produz uma cavidade mais profunda; também há aumento da atividade dos osteoblastos que tentam corrigir o defeito mas não conseguem, caracterizando o remodelamento acelerado onde a atividade de reabsorção é maior e, no final de cada ciclo, haverá um declínio significativo de massa óssea – osteoporose da pós-menopausa.
Fatores de risco para osteoporose
A massa óssea do adulto – pico de massa óssea – reflete o acúmulo de tecido ósseo ocorrido durante o crescimento. Parece chegar ao limite máximo ao redor dos 17 anos de idade, podendo estender-se até ao redor dos 30 anos.
Predispõem à osteoporose fatores que induzem a um baixo pico de massa óssea e aqueles que são responsáveis por perda excessiva ou baixa produção.
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Genéticos Raça branca ou asiática História familiar Baixa estatura Massa muscular pouco desenvolvida |
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Estilo de vida Baixa ingesta de cálcio Sedentarismo Exercício excessivo levando a amenorréia (ausência de menstruação) Pouca exposição solar Nuliparidade Tabagismo (*) Alcoolismo (*) Dieta vegetariana (*) Alta ingesta de proteínas permanentemente (*) Alta ingesta de cafeína permanentemente (*) (*) Associado com os outros fatores |
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Ginecológicos Menopausa precoce sem reposição hormonal Primeira menstruação tardia Retirada cirúrgica de ovários sem reposição hormonal Ligadura das trompas (+) Retirada cirúrgica parcial do útero (+) (+) Risco de diminuição da função ovariana por insuficiência vascular. |
Manifestações clínicas
Os sintomas são secundários às fraturas. Quando ocorre nas vértebras, a dor pode ser de dois tipos. Uma é aguda, localizada, intensa, mantendo a paciente imobilizada e relacionada com fratura em andamento. Em situações de dor aguda, inicialmente ela pode ser mal localizada, espasmódica e com irradiação anterior ou para bacia e membros inferiores. A fratura vertebral pode ainda não ser observável com precisão em exame radiológico, dificultando o diagnóstico. A paciente se mantém em repouso absoluto nos primeiros dias. Mesmo sem tratamento, a dor diminue lentamente e desaparece após duas a seis semanas, dependendo da gravidade da fratura. Quando a deformidade vertebral residual é grave, pode permanecer sintomatologia dolorosa de intensidade variável ou esta aparecer tardiamente.
Também ocorrendo com freqüência, a dor pode ser de longa duração e localizada mais difusamente. Nestes casos, ocorreram microfraturas que levam a deformidades vertebrais e anormalidades posturais e conseqüentes complicações degenerativas em articulações e sobrecarga em músculos, tendões e ligamentos.
Nova fratura vertebral é comum, repetindo-se o quadro clínico. Nas pacientes com dor persistente, esta se localiza em região dorsal baixa e/ou lombar e, freqüentemente, também referida a nádegas e coxas. Nesta etapa da evolução da doença as pacientes já terão sua altura diminuida em alguns centímetros às custas das compressões dos corpos vertebrais e do achatamento das vértebras dorsais.
O dorso curvo (cifose dorsal) é característico e escoliose (curvatura lateral) lombar e dorsal aparecem com grande freqüência. Com a progressão da cifose dorsal há projeção para baixo das costelas e conseqüente aproximação à bacia, provocando dor local que pode ser bastante incômoda. Nos casos mais avançados, a inclinação anterior da bacia leva a alongamento exagerado da musculatura posterior de membros inferiores e contratura em flexão dos quadris e consequentes distúrbios para caminhar, dor articular e em partes moles. Compressão de raíz nervosa é muito rara.
Diagnóstico
O critério atual para diagnóstico de osteoporose é perda de 25% de massa óssea quando comparada com adulto jovem. Assim, diagnóstico precoce de osteoporose é feito através da densitometria óssea enquanto o estudo radiológico somente mostra alterações inequívocas quando há perda de 30% da massa óssea.
Organização Mundial de Saúde
Critérios para diagnóstico de osteoporose
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Normal Valor para densidade óssea até 1 desvio-padrão* abaixo da média do adulto jóvem de mesmo sexo e raça. |
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Osteopenia Valor para densidade óssea entre 1 a 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça. |
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Osteoporose Valor para densidade óssea mais do que 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça. |
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Osteoporose severa Valor para densidade óssea mais do que 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça na presença de uma ou mais fraturas decorrentes de fragilidade óssea. (*) 1 desvio-padrão é igual a 10%. |
Estas situações são particularmente importantes em mulheres no período perimenopáusico, pois permite apontar as perdedoras rápidas de cálcio ou que não atingiram suficiente pico de massa óssea e serão candidatas a fraturas vertebrais cerca de dez anos após a menopausa se não forem adequadamente tratadas. Deste modo, por meio da densitometria óssea, pode-se detectar estados de osteopenia e conceituar-se osteoporose através da massa óssea e risco estatístico de fratura.
Marcadores do remodelamento ósseo
Deve-se ressaltar que a densitometria óssea fornece o grau de mineralização óssea, sendo uma informação semelhante a uma fotografia, parada. Entretanto, precisamos de exames que nos mostrem como as células que retiram (osteoclastos) e produzem (osteoblastos) osso estão se comportando. Sabendo-se se há alteração no remodelamento ósseo (acelerado, normal ou lento) poderemos intervir com medicamentos. As proteínas medidas são os marcadores do remodelamento ósseo e refletem o estado atual da atividade óssea… São classificados em marcadores de formação e marcadores de reabsorção óssea, dependendo do fenômeno biológico que expressam.
Os principais marcadores de formação óssea são a fosfatase alcalina óssea e a osteocalcina. São produzidos pelos osteoblastos e estão aumentados nos estados de remodelamento ósseo acelerado.
Os marcadores de reabsorção óssea mais utilizados atualmente são a d-piridinolina e os N – telopeptídeos.
A utilização racional da densitometria óssea em conjunto com os marcadores bioquímicos permite:
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Detectar perdedoras rápidas de cálcio com densidade óssea normal (mulheres em climatério pré-menopausa ou pós-menopausa recente) e instituir tratamento preventivo. Nestes casos, tanto marcadores de formação como de reabsorção estão aumentados. Pode haver uma zona de superposição onde, em geral, aparece reabsorção acelerada (aumento de d-piridinolina e/ou N-telopeptídeo) e osteocalcina e/ou fosfatase alcalina óssea próximos ao limite superior da normalidade. |
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Monitorar o tratamento da osteoporose da pós-menopausa possibilitando modificar ou acrescentar drogas precocemente. Devem-se repetir os testes 2 a 3 meses após o início do tratamento. Se não estiverem normais sugere-se revisar adesão ao tratamento ou o esquema utilizado. Medidas subseqüentes devem ser feitas pelo menos 2 vezes ao ano. |
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Identificar portadores de osteoporose senil com remodelamento acelerado (devido a alimentação pobre em cálcio ou deficiência de absorção de cálcio pelo intestino o organismo retira do osso o cálcio que precisa circular no sangue). Nestes pacientes, observa-se cálcio normal, aumento da reabsorção óssea e formação ossea normal ou baixa. |
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Identificar os pacientes com osteoporose de baixo remodelamento (senil). |
Na osteoporose com remodelamento ósseo lento os marcadores estão normais, podendo haver tendência a valores próximos ao limite inferior. Tratamento com estimulantes da atividade osteoblástica elevam-nos em alguns casos.
Tratamento-Drogas utilizadas
As drogas utilizadas no tratamento da osteoporose atuam diminuindo a reabsorção óssea ou aumentando sua formação.
Agentes anti-reabsortivos
Não há consenso se estas drogas somente estabilizam ou aumentam discretamente a massa óssea ou se produzem ganhos significativos. O acompanhamento dos tratamentos tem mostrado aumento da densidade óssea e diminuição do número de fraturas mas o ganho de massa óssea pode não superar o limiar de fratura, principalmente se forem iniciados tardiamente.
Estrógeno
A Reunião de Consenso do III Simpósio Internacional sobre Osteoporose, em 1990, estabeleceu que estrógenos são o tratamento de escolha na osteoporose da posmenopausa. A fase acelerada de perda óssea que ocorre em 40% das mulheres logo após a menopausa é responsável por 30% a 50% de todo osso perdido ao longo de suas vidas. Portanto, o tratamento deve ser iniciado precocemente a fim de prevenir a queda inicial de massa óssea. Com esta conduta, consegue-se diminuir em 50% a incidência de fraturas. A reposição hormonal deve ser mantida pelo menos 5 a 8 anos, correspondendo ao período do climaterio em que o remodelamento ósseo é mais acelerado. Após a suspensão do tratamento, mesmo que seja com menor intensidade, retornam os ciclos de remodelamento com balanço negativo, sendo prudente, se não houver contra-indicação, a permanência da hormonioterapia de reposição por 20 anos ou mais.
Quando a osteoporose está estabelecida, os resultados são menos eficazes mas ainda positivos. Não há idade limite para se iniciar reposição hormonal. A rigor, se houver densidade óssea abaixo de um desvio padrão para a idade, o tratamento deve ser indicado pelo menos para mulheres até 75 anos de idade (ver adiante: terapêutica combinada). Entretanto, nestes casos, outras drogas anti-reabsortivas podem estar melhor indicadas.
Controvérsias a respeito de contra-indicações e para-efeitos de estrógenos permanecem. Recomendamos a toda paciente que pretende usar hormônios indispensável aconselhamento e acompanhamento com ginecologista.
Os defensores do uso de estrógenos afirmam:
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A maior incidência de câncer de endométrio é eliminada com o uso de progestágenos. |
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Não está estabelecido que estrógenos provocam câncer de mama e seu uso não se acompanha de maior mortalidade. Ao contrário, as tomadoras de estrógenos estão indiretamente protegidas porque fazem acompanhamento médico adequado. Mesmo assim, história familiar de câncer de mama é contra-indicação ao uso de estrógenos. |
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Quanto às doenças cardiovasculares, o uso de estrógenos diminue os níveis de colesterol total e LDL e aumenta HDL; alem disto, atua diretamente em estruturas da parede vascular produzindo um efeito anti-trombótico. Progestágenos tem efeito contrário mas adequando-se doses menores conseguem-se bons resultados. |
Calcitonina e Bisfosfonatos
Inibem a atividade dos osteoclastos. Têm as mesmas indicações e resultados que os estrógenos e ação analgésica que torna atraente seu uso em fraturas por osteoporose. É uma alternativa para as mulheres que não podem ou não querem usar estrógenos.
As calcitoninas de salmão são as mais resistentes a degradação no homem e, por isto, são as mais potentes. Porém, o uso de calcitonina tem se restringido aos pacientes que não toleram bisfosfonatos e também aos episódios de fratura. Sempre que for prescrito calcitonina deve-se acrescentar pelo menos uma tomada de cálcio suplementar 1 a 2 horas após. Densitometrias de controle não antes de 1 ano e os novos marcadores bioquímicos são indispensáveis nestes casos.
Há formas distintas de bisfosfonatos com potência e tempo de ação diferentes que são utilizados para outras doenças ósseas. Etidronato é o mais antigo bisfosfonato usado em osteoporose e, mais recentemente, foram lançados o alendronato e o residronato. São altamente eficazes.
Os bisfosfonatos devem ser administrados longe de refeições e é necessária suplementação de cálcio.
Cálcio
A quantidade de cálcio alimentar necessária para manter a massa óssea é desconhecida. Propõe-se que adolescentes recebam 1200 a 1500mg/dia, homens 800 mg, mulheres na premenopausa 1000 mg, mulheres na posmenopausa 1500 mg, mulheres grávidas e em período de lactação devem receber 1200 a 1400 mg/dia e idosos 1200 a 1600 mg/dia.
O pico de massa óssea atingido na idade adulta tem um componente genético importante mas, certamente, deficiência de injesta e aumento de oferta interferem em alguma proporção. Trabalhos que estudaram a influência do cálcio no ganho de massa óssea em osteoporose da posmenopausa e senil estabeleceram em 1200 a 1500 mg a quantidade a ser administrada por dia.
Pode haver suplementação alimentar e é importante o uso noturno, principalmente em idosos, devido ao jejum prolongado. Um copo grande de leite, um copo de yogurt ou um pedaço grosso de queijo tem 300 mg de cálcio.
Vitamina D3
O uso de vitamina D3 nos idosos é indispensável para aumentar a absorção intestinal de cálcio e estimular o remodelamento ósseo. Recomenda-se o uso de 800 U de vitamina D3 ou 0,50 ug de calcitriol ou alfacalcidol.
Estimulantes da formação óssea
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Fluoreto de sódio Fluoreto de sódio é um potente estimulador da atividade osteoblástica. Vários estudos mostram aumento da densidade do osso trabecular mas, aparentemente, sem reduzir o número de fraturas. São muito pouco utilizados, limitando-se às situações em que precisamos estimular o osteoblasto. (Ver terapêutica combinada). |
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Paratohormônio (PTH) intermitente em doses baixas O efeito positivo sobre aumento da densidade óssea com o uso de PTH em doses baixas intermitentes tem sido citado na imprensa leiga. Ainda está sendo usado somente em pesquisa. À semelhança do que ocorre com fluoreto, parece que, dependendo da dose e tempo de uso, PTH pode aumentar a osteoporose. Enquanto estas questões não estiverem resolvidas o PTH não poderá ser usado rotineiramente no tratamento da osteoporose. |
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Exercícios e prevenção de quedas Em uma extensa revisão, concluiu-se que exercícios de carga são úteis como coadjuvantes ao tratamento, em qualquer idade. Eles devem ser mantidos regularmente pois sedentarismo leva à perda do que se ganha com exercícios prévios. Os indivíduos não-osteoporóticos também devem ser estimulados a praticar exercícios tais como caminhar e correr. A manutenção de musculatura potente e a destreza que a prática de exercícios e esportes mantém são importantes para a prevenção de quedas. Os idosos devem ser aconselhados a evitar calçados com solado de couro, escadas sem corrimão, levantar-se rapidamente, tapetes soltos, assoalho encerado e tantos outros fatores de risco para quedas. |
Terapêutica combinada
A racionalização desta proposta é ativar, deprimir, liberar, repetir. Parece ser o esquema que mais se adequa ao tratamento da osteoporose senil. Inicialmente, é dado um medicamento que estimule a formação e, após, outro que diminua a reabsorção óssea. Um período livre, teoricamente, permite às áreas de remodelamento aumentarem a fabricação de osso. Vários esquemas tem sido testados. Parece sensata a associação fluoreto de sódio/cálcio como estimulantes dos osteoblastos e calcitonina ou bisfosfonatos como depressores da atividade dos osteoclastos. A dose de fluoreto de sódio recomendada é 30 a 40 mg ao dia durante 2 a 3 meses e a oferta de cálcio diária ao redor de 1500 mg, sempre com uma tomada à noite. O cálcio deve ser mantido mesmo após a suspensão do flúor. Devido à intolerância que os pacientes idosos podem apresentar, a associação medicamento/leite ou yogurt é boa alternativa. Vitamina D3 800 U ou 0,50ug de calcitriol ou alfacalcidol são indispensáveis em idosos. Quando disponível, PTH deverá ser o estimulante de escolha.
Conduta na Mulher na Perimenopausa
Não se dispõe de terapêutica que reestruture a microarquitetura do osso. Portanto, prevenção é a conduta prioritária no manejo de osteoporose da posmenopausa e senil.
Se a paciente iniciar reposição hormonal para tratamento de fogachos, atrofia vaginal, prevenção ou controle de dislipidemia ou, simplesmente, por decisão pessoal, já estará prevenindo ou tratando osteoporose. Nestes casos, densitometria óssea não é indispensável desde que haja intenção de manter o tratamento por tempo prolongado. Porém, se a hormonioterapia for suspensa por algum motivo, a paciente deve ser alertada e sugerida densitometria óssea e dosagem dos marcadores ósseos.
Não havendo outras indicações para estrogenioterapia, as medidas da densidade óssea e dos marcadores ósseos devem ser exames de rotina pois permitem detectar-se precocemente estados de osteopenia e remodelamento ósseo acelerado (excesso de saída de massa óssea) que, se bem conduzidos, terão grande chance de não evoluirem com futuras fraturas.
Sempre que houver marcador de reabsorção aumentado (N-teplopeptídeos ou D-piridinolina) está indicado tratamento, mesmo com densitometria normal.
Se a densidade óssea estiver diminuída mais do que um desvio padrão da média normal, deve ser iniciado tratamento de reposição hormonal ou outra alternativa se a paciente não quiser ou houver contra-indicação.
Se a densidade óssea estiver ao redor de um desvio padrão abaixo do normal e os marcadores estiverem normais o tratamento não é mandatório e a densitometria deve ser repetida entre 1 a 2 anos. A presença de fatores de risco antecipa a data do re-exame mas não parece lógico antes de 1 ano.
A terceira possibilidade é densidade óssea e marcadores ósseos normais. Neste caso, não há necessidade de hormônios e a densitometria não precisa ser repetida antes de 2 anos. Não há protocolos rigorosos nesse sentido mas é prudente não manter-se mais do que 3 anos sem controle.
Perguntas que você pode fazer ao seu médico
Esta doença tem cura?
Qual a finalidade do tratamento?
O tratamento é esta receita somente ou devo repetí-la?
Há interferência com outros remédios que estou usando?
Quais os efeitos colaterias? Devo fazer exames de controle?
Existem problemas com obesidade e dieta?
Qual a importância de exercícios e repouso?
Que cuidados devo ter com meus hábitos diários, profissionais e de lazer?