FERTILIZAÇÃO IN VITRO
O nascimento de Louise Brown em 1978 (Steptoe & Edwards, 1978), a primeira criança concebida após fertilização in vitro e transferência de embrião, marcou o início de uma era de extraordinário progresso no entendimento e tratamento dos problemas relacionados à fertilidade humana.
Originalmente a fertilização in vitro seguida de transferência de embriões (FIV-TE) foi proposta para o tratamento dos casos de infertilidade tubária, ou seja, para aquelas pacientes em que as trompas estavam ausentes ou irreparavelmente obstruídas. O aprimoramento das técnicas de FIV ampliou as suas indicações e permitiu o seu uso para o tratamento da infertilidade de outras etiologias.
A fertilização in vitro, muitas vezes denominada “Bebê de Proveta”, deve-se ao fato da fecundação do óvulo pelo espermatozóide ocorrer fora do corpo, em laboratório, ou seja, in vitro. Os embriões resultantes da fertilização in vitro são transferidos para o útero aproximadamente 72 horas após a captação de óvulos.
 
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| Fig.01 – coleta de óvulos, inseminação in vitro, embriões, transferência para o útero materno. |
 
Etapas da fertilização in vitro e transferência de embriões
Resumidamente estas são as etapas envolvidas na FIV-TE:
 
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Indução da ovulação, para estimular amadurecimento de vários óvulos. |
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Monitorização do crescimento folicular com ecografia transvaginal. |
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Coleta de óvulos por ecografia transvaginal (mediante analgesia, tempo médio 5 – 15 minutos). |
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Coleta do sêmen e capacitação espermática, no mesmo dia da coleta dos óvulos. |
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Inseminação in vitro: identificação e classificação dos óvulos com posterior inseminação com o sêmen capacitado. |
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Transferência de embriões para o útero materno, geralmente 3 dias após a fertilização. |
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Suporte da fase lútea. |
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Diagnóstico de gestação. |
Indicações para FIV
Obstrução tubária bilateral é a indicação clássica para FIV. Atualmente:
 
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Infertilidade devido a fator masculino, onde se consegue recuperar aproximadamente |
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1 milhão de espermatozóides após o preparo. |
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Infertilidade sem causa aparente. |
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Todas as causas de infertilidade que não responderam a outros tipos de tratamento podem ser tratados pela fertilização in vitro e transferência de embriões. |
Indução da ovulação
A indução da ovulação para FIV-TE tem por objetivo a coleta de óvulos maduros e em número de 6 a 12. Quando ocorre o crescimento de muitos folículos é mais comum ocorrer a síndrome de hiperestímulo severo, complicação grave, que deve ser evitada.
Citrato de Clomifene
O citrato de clomifene (CLOMIDE®, SEROFENE®) é um indutor da ovulação de uso por via oral. Sua ação anti-estrogênica faz com que aumente os níveis endógenos de FSH e LH, provocando um maior recrutamento folicular.
Nos casos de FIV-TE, onde se deseja obter um número maior de óvulos utiliza-se a droga associada a gonadotrofinas (LH e FSH). Inicia-se a indução da ovulação geralmente no segundo dia do ciclo. Quando os folículos atingem na ecografia transvaginal em torno de 18 mm eles são considerados maduros, sendo então utilizado 5 a 10.00 UI de HCG (Profasi®, Pregnil®) para maturação final e liberação do óvulo.
Trinta e quatro a 36 horas após a injeção intramuscular de HCG, programa-se a captação de óvulos sob controle ecográfico.
Gonadotrofinas
As gonadotrofinas podem ser derivadas de urina de mulheres menopausadas (Pergonal®, Humegon®, Metrodin®) e, mais recentemente, o FSH recombinante, sintetizado por engenharia genética (Puregon® e Gonal F®).
As gonadotrofinas estimulam o crescimento de múltiplos (figura) e seu uso é iniciado nos primeiros dias do ciclo. Inicialmente utilizam-se doses maiores, para maior recrutamento folicular, depois as doses podem ser diminuídas.
O crescimento folicular é acompanhado com ecografia transvaginal diária. Quando no mínimo 2 folículos atingem na ecografia transvaginal aproximadamente 18 mm eles são considerados maduros, sendo então utilizado 5 a 10.00 UI de HCG (Profasi®, Pregnil®) para maturação final e liberação do óvulo.
Trinta e quatro a 36 horas após a injeção intramuscular de HCG, programa-se a captação de óvulos sob controle ecográfico.
 
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| Fig.02 – Ovário com múltiplos folículos à ecografia. |
Análogos do GnRH
O uso de análogos do GnRH (Lupron®), associado as gonadotrofinas, trouxe duas vantagens principais para indução da ovulação no processo FIV-TE: acentuada redução do risco de descarga prematura de LH e facilidade de manipulação do ciclo pela equipe médica.
Os agonistas do GnRH inicialmente promovem o esvaziamento do LH e FSH endógeno hipofisário (flare up) nos primeiros 3 dias. Após, com uso continuado dos agonistas, ocorre queda paulatina da secreção endógena de gonadotrofinas, que permanece em níveis baixos e com pouca atividade biológica.
Quando o agonista do GnRH é iniciado nos primeiros dias do ciclo – esquema curto – , as gonadotrofinas endógenas liberadas auxiliam na captação de óvulos (efeito flare up) ao mesmo tempo em que gonadotrofinas exógenas são administradas.
O agonista é mantido durante a maturação folicular e a monitorização ecográfica orienta o momento adequado da aplicação do HCG, coincidindo com a interrupção do agonista.
Quando o agonista do GnRH é iniciado na fase lútea do ciclo anterior – esquema longo – , ocorre esvaziamento das gonadotrofinas endógenas e após ocorre o bloqueio de sua secreção.
A menstruação ocorre normalmente pelos efeitos dos esteróides produzidos na fase folicular e lútea. Após a menstruação a paciente está em nítido hipoestrogenismo e com bloqueio da secreção de gonadotrofinas endógenas.
No esquema longo o estímulo ovariano passa a depender exclusivamente do estímulo de gonadotrofinas exógenas. O agonista é mantido durante a maturação folicular e a monitorização ecográfica orienta o momento adequado da aplicação do HCG, coincidindo com a interrupção do agonista.
INSEMINAÇÃO IN VITRO
O líquido folicular aspirado chega ao embriologista para identificação e classificação da maturidade dos óvulos. A maturidade do óvulo é determinada pela morfologia do complexo cumulus-corona em sua volta e pela presença ou ausência de vesícula germinativa e primeiro corpúsculo polar.
Os óvulos são classificados como imaturos ou em prófase, metáfase I e metáfase II ou maduros. (fotos)
Os óvulos maduros ficam algumas horas em cultura sendo então inseminados na proporção de aproximadamente 100 mil espermatozóides móveis para cada óvulo.
Quinze a 19 horas após a inseminação os óvulos são examinados ao microscópio em busca do sinal de fertilização (presença dos pró-núcleos masculino e feminino). Vinte e quatro horas após a inseminação observa-se a presença de pré-embriões, divididos em duas células. A transferência dos pré-embriões realiza-se 48 a 72 horas após a inseminação, com pré-embriões com quatro, oito ou mais células.
 
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| Fig.03 – Morfologia do pré-embrião humano. |
 
| A. | |
16 hs pós fertilização (zigoto) |
| B. | |
Com 2 células |
| C. | |
Com 4 células (48 hs) |
| D. | |
Com 8 células (72 hs) |
| E. | |
Fase de Blastocisto (5º dia) |
Transferência de embriões
Neste procedimento, similar a um exame ginecológico de rotina, coloca-se o espéculo na vagina e com um cateter adequado coloca-se os pré-embriões na cavidade uterina. O catéter de transferência é extremamente delicado, existindo diversos modelos. A tranferência é indolor, portanto não necessita de anestesia ou analgesia. Após o procedimento a paciente fica aproximadamente 30 minutos em repouso.
Resultados da FIV – TE
Os índices de gestação com a FIV-TE são tão bons como os da natureza. Um casal fértil normal, com 20 anos, fazendo sexo regularmente, tem a cada mês em torno de 16% de chance de conceber. Com o procedimento FIV-TE, após a transferência de 3 embriões os índices de sucesso por ciclo de tratamento ficam, também, em torno de 20%-30%. Depois de quatro ciclos de tratamento o índice cumulativo de gestação chega a 50% por casal em média.
A idade da mulher é fator importante nas taxas de gestação.
ICSI (Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides)
Também é uma técnica de fertilização in vitro, pois a fertilização ocorre fora do corpo, in vitro. A técnica de Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides – ICSI, oferece um tratamento viável mesmo para os mais difíceis casos de infertilidade masculina. Utiliza-se um microscópio potente e micromanipuladores capazes de segurar um único óvulo na extremidade de uma delicada pipeta de sucção e através de outra pipeta promove-se a penetração do espermatozóide selecionado para dentro do óvulo.
Esse procedimento, embora complexo, é uma excelente alternativa para homens que antes deveriam ter no mínimo 1 milhão de espermatozóides móveis no ejaculado. A ICSI também possibilitou a fertilização de óvulos com espermatozóides que podem ser aspirados do epidídimo, técnica conhecida como MESA ou ainda diretamente dos testículos através de uma minúscula biópsia – TESA. Em conclusão, a ICSI veio solucionar a maioria dos casos de infertilidade masculina e também alguns casos de infertilidade sem causa aparente, quando a fertilização não ocorreu por metodologia mais simples.
 
 
| A. | |
À esquerda pipeta que segura o óvulo, à direita pipeta que irá injetar o espermatozóide (seta mostra espermatozóide dentro da pipeta injetora) |
| B. | |
Pipeta injetora penetrando no óvulo |
| C. | |
Pipeta injetora dentro do óvulo |
| D. | |
Pipeta injetora sendo retirada do óvulo |
| E. | |
Óvulo após a injeção |